[별지 제11호의2서식] <신설 2007.3.2>							(앞쪽)
발급번호
특례고용가능(변경)확인서
주된 사업장 (사업주)			1-①고용보험사업장관리번호					1-②사업자등록번호
			1-③사업장명					1-④대표자
	사업장 개요		2-①고용보험사업장관리번호					2-②사업자등록번호
			2-③사업장명					2-④대표자
			⑤소재지		□□□-□□□			⑥연락처	전화번호
									휴대폰번호
									FAX
									E-mail
			⑦업종					⑧사업내용
			⑨상시근로자수		총 명			⑩내국인근로자: 명						외국인근로자: 명
			⑪가입보험		고용□ 산재□ 건강□ 국민□
	신청내용 ∩ 최초신청시 ∪		⑫인력부족직종 (모집직종)					⑬부족인원 신청 (모집인원)					명
			⑭직무내용
			⑮특례고용가능확인서 발급요건충족여부		·특례자 도입업종에 해당 □ ·내국인구인노력기간 충족 □ ·내국인 구인신청일 전 2월부터 특례고용가능확인서 발급일까지 내국인근로자를 고용조정으로 이직시키지 아니하였음 □ ·내국인 구인신청일 전 5월부터 특례고용가능확인서 발급일까지 임금체불이 없음 □ ·고용보험 및 산업재해보상보험 가입 □ ·기고용 외국인근로자에 대한 출국만기보험등 및 임금체불대비 보증보험 가입 □
<16>특례고용가능확인서 유효기간
<17>특례자고용 가능 인원					명
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 동법 시행규칙 제12조의3제2항에 따라 위와 같이 외국인근로자 특례고용가능(변경)확인서를 발급합니다. 년 월 일
지방노동청(지청)장										인
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

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◀ 유의사항 ▶

1. 특례고용가능 확인서를 받은 후 사업 또는 사업장의 업종 또는 규모 등의 변화 등으로 확인서의 내용을 변경하고자 하는 경우 특례고용가능확인서 변경신청서를 제출하셔야 합니다.

2. 사용자는 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 취업교육을 받은 후 직업안정기관에 구직신청을 하고 구직자 명부에 등록된 특례외국인근로자 중에서 고용하여야 합니다. 만약 이를 위반할 경우 100만원 이하의 과태료에 처할 수 있음을 알려드립니다.

3. 사용자는 특례외국인근로자가 근로를 개시한 때에는 신고하여야 합니다. 만약 이를 위반할 경우 100만원 이하의 과태료에 처할 수 있음을 알려드립니다.