[별지 제12호서식] <개정 2006.6.30> (앞쪽)
외국인근로자고용변동등신고서 □이탈 □사망 □출국 □근무처변경 □근로계약 종료 □사업장정보(소재지, 대표자 등)변동 □기타(전염병 등)
주된 사업장 (사업주)	1-①고용보험사업장관리번호				1-②사업자등록번호
	1-③사업장명				1-④대표자
외국인고용사업장	2-①고용보험사업장관리번호				2-②사업자등록번호
	2-③사업장명				2-④대표자
	2-⑤소재지	□□□-□□□			2-⑥ 연락처	전화
						휴대폰번호
						FAX
						E-mail		@
	2-⑦업종				2-⑧사업내용
	2-⑨상시근로자수	총 명			내국인근로자 : 명				외국인근로자 : 명
신고대상외국인인적사항및신고사항	연번	(1)		(2)			(3)
	⑩성명(영어)
	⑪국적
	⑫생년월일
	⑬여권번호
	⑭외국인등록번호
	⑮체류자격
	<16>입국일자
	<17>체류기간
	<18>사유발생일
	<19>신고내용
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제17조제1항 및 동법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 외국인근로자고용변동등신고서를 제출합니다. 신고일 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(지청)장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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◀유의사항▶ 1. 외국인근로자가 사업장에서 이탈, 사망, 출국(일시출국 제외), 근무처변경(근로계약 해지, 고용허가기간 만료, 부상, 휴□폐업 등)사용자 또는 근무처의 명칭·근무장소가 변경된 때, 전염병환자가 되거나 마약중독 등 공중위생상 위해를 미칠 우려가 있을 경우 등이 발생할 때 신고하시기 바랍니다 2. 외국인근로자고용변동등신고서는 직접 또는 모사전송(fax) 등의 방법에 의하여 신고가 가능합니다. 3. 외국인근로자고용변동등신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용등에 관한 법률」 제32조제1항제3호에 따라 100만원 이하의 과태료에 처하게 될 수 있습니다. ◀작성요령▶ ☞ 1-①～1-④는 외국인 고용허가서에 기재된 고용보험 주된사업장 정보와 동일하게 기재합니다. ☞ 2-①～2-⑨는 고용허가서와 동일하게 기재하여 주시기 바랍니다. 가사사용인은 사업장명과 대표자란에 사용인의 이름을, 사업자등록번호란에는 주민등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다. ☞ ⑩～⑬은 외국인근로자 고용허가서의 외국인근로자 고용허가 내용과 동일하게 기재합니다. ⑭법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 기재합니다. <18>신고사유가 발생하거나 안 날짜를 기재합니다. <19>고용변동신고 사유를 구체적으로 기재합니다.(고용계약 해지의 경우 해지 사유를 구체적으로 기재) ※ 신고대상 외국인근로자가 4명 이상일 경우 해당외국인근로자의 인적사항 및 신고사유를 별지의 연명부를 만들어 첨부할 수 있습니다. ※ 외국인근로자고용변동등신고사유가 발생한 경우에는 동 신고 외에 「출입국관리법」 제19조제1항 및 동법 시행령 제24조에 따라 관할출입국관리사무소 또는 출장소장에게 ‘고용외국인변동사유발생신고서’를 제출하여야 합니다. ☞ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					지방노동관서
	신고서 작성			(제출)		▶	접수
							(고용지원센터)
							▼
							확인·검토
							(고용지원센터)
							▼
							전산입력
							(고용지원센터)