■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제23호서식]
가습기살균제피해구제분담금 이의신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 30일
납부번호	납부고지서 발급일	납부고지서 수령일
신청인	상호	사업자 등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
부담금 부과명세	부담금 부과금액
납부기한
이의신청사유
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 부과된 가습기살균제피해구제분담금에 대하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환경부장관	귀하
첨부서류	이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결과 통보
신청인		환경부		환경부		환경부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]