■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 10. 16.>
[ ] 원 인	재 정 신 청 서
[ ] 책 임
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	원인재정: 6개월 이내 책임재정: 9개월 이내
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소	법 인 (전화번호: )
개 인 (전화번호: )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
성명
주소
피신청인	상호(명칭)
성명(대표자)
주소	법 인
개 인
환경피해 발생의 일시ㆍ 장소
재정을 구하는 취지 및 이유
피해사실 또는 예상 피해사실	원인재정인 경우에만 해당합니다.
피해금액 또는 예상 피해금액	책임재정인 경우에만 해당합니다.
분쟁의 경과
참고자료
「환경분쟁 조정법」 제16조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○환경분쟁조정위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료(수입인지 또는 수입증지) 시행령 별표 1 또는 시ㆍ도 조례 참조
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인												처 리 기 관
												○○환경분쟁조정위원회
				신청서 작성											▶	접수
																▼
																심사관ㆍ재정위원 지명
																▼
																신청인ㆍ피신청인 통보
																▼
																심사관 현장조사
																▼
																전문가 현장조사
																▼
																심사보고서 작성
																▼
																당사자 심문
																▼
					재정문 송달			◀								재정