■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 9. 25.>

구제급여 지급신청서ㆍ지급요청서

※ 색상이 어두운 난은 신청(요청)인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

신청(요청)인

성명

주민등록번호

주소

전화번호 또는 휴대전화번호

전자우편주소

대리인

[신청(요청)인이 대리인인 경우]

성명

주민등록번호

구제급여를 지급받으려는 사람과의 관계

전화번호 또는 휴대전화번호

주소 또는 전자우편주소

구제급여

신청(요청)

내용

[ ] 요양급여

[ ] 요양생활수당

[ ] 장의비

[ ] 간병비 ( [  ] 전문 간병인 [  ] 전문 간병인 외 간병인 )

[ ] 장해급여

[ ] 구제급여조정금

[ ] 미지급 요양급여등

기타

[ ] 가족구성원 중 가습기살균제 피해자 또는 그 유족이 있는 경우

(생년월일:      , 가습기살균제 피해자 또는 유족의 성명:       , 신청인과의 관계:      )

[ ] 해당 없음

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」	[ ] 제10조제1항	, 같은 법 시행령		[ ] 제15조제1항
	[ ] 제10조제7항			[ ] 제17조의2
및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 구제급여의 지급을			[ ] 신청		합니다.
			[ ] 요청

년          월          일

신청(요청)인(대리인인 경우 대리인)

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」제10조제1항에 따른 구제급여 지급신청 시 필요한 서류		「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제2조제3호에 따른 가습기살균제 건강피해를 증명할 수 있는 서류 1. 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부 2. 구제급여 지급신청일 이전 3개월 이내에 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행령」(이하 이 서식에서 "영"이라 한다) 제15조제4항에 따라 고시된 의료기관에서 발급한 폐기능 검사 서류 3. 그 밖에 가습기살균제 건강피해를 증명하는 서류로서 환경부장관이 정하여 고시하는 서류
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」제10조제7항에 따른 구제급여 지급요청 시 필요한 서류		공통		지급요청자 명의의 통장 사본
		요양 급여		1. 진료비ㆍ약제비 영수증 및 영 제19조제2항제2호에 따른 의료기기ㆍ의료소모품 구입 영수증 2. 진료비ㆍ약제비 세부내역서 및 영 제19조제2항제2호에 따른 의료기기ㆍ의료소모품 거래내역서 3. 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제1항에 따른 요양급여비용 명세서(제1호 및 제2호의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다)
		장의비		1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 사망 당시 의무기록 3. 가습기살균제 건강피해로 사망하였음을 증명할 수 있는 서류(제1호 및 제2호의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다) 4. 장제(葬祭)비 영수증 등 가습기살균제 피해자의 장제를 지냈음을 확인할 수 있는 서류
		간병비		1. 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 영유아의 입원확인서(가습기살균제 피해자가 영유아인 경우만 해당합니다) 또는 간병 필요성에 대한 의사소견서 2. 전문간병인의 자격을 확인할 수 있는 서류(전문간병인에 대한 간병비를 청구하는 경우만 해당합니다)
		장해 급여		장해급여 지급요청일 이전 6개월 이내에 시행한 폐기능검사 결과 및 진단서 등 장해가 있음을 증명할 수 있는 서류
		구제급여 조정금		1. 사망진단서 또는 시체검안서 2. 사망 당시 의무기록 3. 가습기살균제 건강피해로 사망하였음을 증명할 수 있는 서류(제1호 및 제2호의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본ㆍ초본 및 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청(요청)인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청(요청)인							(서명 또는 인)
* 휴대전화번호 문자메시지(SMS) 수신 동의 여부 : 동의함[ ] 동의안함[ ] (수신 동의 시 처리상황 및 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제10조의3에 따른 통지 시 휴대전화번호 문자메시지로 알려드립니다)
처 리 절 차
신청(요청)서 작성	□		접수ㆍ검토		□	피해구제위원회 심의		□	결과 통지	□	구제급여 지급
신청(요청)인			한국환경산업기술원			환경부			한국환경산업기술원		한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]