■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2018. 5. 24.>

석면피해검사비용 지급신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

15일

(신청안내 참고)

신청인

성명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

주소

석면피해의료수첩 번호

진찰ㆍ검사

의료기관

의료기관명

전화번호

소재지

신청내용

석면피해인정 신청을 위한 진찰ㆍ검사 내용

진찰ㆍ검사 등 관련 비용

지급은행 및 계좌번호

「석면피해구제법」 제6조제8항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 석면피해인정을 위한 진찰ㆍ검사 등 관련 비용의 지급을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

첨부서류

1. 진찰ㆍ검사 등 관련 비용 영수증

2. 석면피해의료수첩 사본(피인정자만 해당한다)

3.「국민기초생활 보장법」 제2조제1호 또는 「의료급여법」 제3조제1항에 따른 수급권자임을 증명할 수 있는 서류(수급권자만 해당한다)

4. 영 제5조제3호에 따라 환경부장관이 진찰ㆍ검사 등 관련 비용의 지원이 필요하다고 인정한 서류(영 제5조제3호에 해당하는 사람만 해당한다)

수수료

없  음

신청안내

1. 첨부서류 미비에 따라 보완하는 경우 보완기간은 처리기간에서 제외됩니다.

2. 지급은행 및 계좌번호는 신청인 명의의 계좌번호를 적으시기 바랍니다.

처리절차

신청서 작성 (첨부서류 첨부)			‣		접 수		‣	검 토		‣	진찰ㆍ검사 등 관련 비용 지급결정		‣	진찰ㆍ검사 등 관련 비용 지급 (계좌입금)
신청인					한국환경산업기술원			한국환경산업기술원			한국환경산업기술원			신청인

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