■ 하수도법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <개정 2022. 12. 9.>
[ ]공공하수도 (하수관로 제외)	[ ] 500㎥/일 미만 [ ] 10,000㎥/일 미만 [ ] 10,000㎥/일 이상	공공하수도 관리대행업	[ ] 등록(변경)신청서 [ ] 변경신고서
[ ]하수관로
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	10일
신청 (신고)인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소 (전화번호: )
신청 (신고)내용	사무실 소재지 (전화번호: )
실험실 소재지 (전화번호: )
등록/변경내용 (관리대행범위)
「하수도법」 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제1항, 제13조의3제2항 또는 제13조의4제3항에 따라 공공하수도 관리대행업 등록(변경)을 신청 또는 변경신고합니다.
년 월 일
신청인(신고인)	(서명 또는 인)
○○유역(지방)환경청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 등록신청의 경우: 「하수도법 시행령」 별표 1의2에 따른 장비 및 기술인력을 증명하는 서류 1부 2. 변경등록 신청(변경신고)의 경우: 등록증(신고증) 및 변경내용을 증명하는 서류 각 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우) 2. 사업자등록증명(개인의 경우)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
주민등록번호	신청인(신고인)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 신청(신고)을 하여야 하는 대상 ㆍ 공공하수도 관리대행업으로 등록(변경)신청 및 변경을 신고하려는 자 2. 등록(신고)한 사항 중 변경등록(신고)을 하여야 하는 사항 가. 상호ㆍ명칭의 변경 나. 성명 또는 대표자의 변경 다. 사무실 소재지 또는 실험실 소재지의 변경 라. 「하수도법 시행령」 별표 1의2 제2호에 따른 기술인력 보유 현황의 변경
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				○○유역(지방)환경청
	신청서(신고서) 작성				▶	접 수 (민원실)
									▼
						검 토
									▼
						현지확인 (필요시)
									▼
						결재
	통 보	◀