■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 9. 25.>

한국환경산업기술원

수신자

(경유)

제 목  구제급여 지급결정 유효기간 갱신 등 통지

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제11조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 아래와 같이 구제급여 지급결정 유효기간의 갱신 등 결정 내용을 통지합니다.

피해자

성명

주민등록번호

주소

건강피해 내용

구제급여 지급결정 취소 등

결정 내용

결정 이유

끝.

한국환경산업기술원	장 직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

우

도로명 주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

담당자의 전자우편주소

/

공개 구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]