■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제36호의5서식] <개정 2023. 6. 28.>

제     호

[  ] 배출가스저감장치

[  ] 저공해엔진

반납확인증명서

반납 대상

자동차

또는

건설기계

소유자 성명

연락처(전화번호)

자동차 또는 건설기계 번호

자동차 또는 건설기계 모델명

차대번호

장치 부착(개조) 연월일

소유자 주소

반납 사유

([  ]에 ∨표시)

[  ]폐차 또는 폐기  [  ]수출    [  ]사고ㆍ재해ㆍ도난,

[  ]천연가스버스 대차   [  ]저공해차 대차   [  ]기타 (                       )

반납 내용

([  ]에 ∨표시)

반납 일시

반납 장소

반납 장치 제작사명

반납 방법

[   ] 현물               [   ] 금전

반납 장치명 및 부품종류:

[  ] 매연여과 장치(DPF) 및 [  ] 자기진단 장치

[  ] 산화촉매장치(DOC)

[  ] 저공해엔진([  ] 베이퍼라이저/인젝터, [  ] 믹서/쓰로틀바디,

[  ] 촉매, [  ] 엔진제어장치(ECU/ECM))

「대기환경보전법 시행규칙」 제79조의5제4항에 따라 자동차 또는 건설기계의 배출가스저감장치 또는 저공해엔진이 반납되었음을 확인합니다.

년     월     일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ 특별자치시장ㆍ도지사ㆍ 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]