■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 2. 14.>
정보 청구 결과 통보서
수신자 ○○○ (우 , 주소 )
청구인	성명 (상호 및 대표자 성명)			생년월일
	주소(소재지)			사업자 등록번호
	전화번호			전자우편주소
청구 내용	청구대상 정보의 목록
제공 내용	제공 정보의 목록
	제공 방법	[ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 전송 [ ]정보통신망 [ ]기타( )
	열람 정보의 목록
	열람 일시 및 장소
미제공 목록 및 사유
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제6조제3항, 같은 법 시행령 제3조제2항, 제14조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 귀하의 정보 청구에 대한 결과를 위와 같이 통보합니다.
					년 월 일
사업자			(서명 또는 인)
유 의 사 항
귀하에게 제공한 정보나 귀하가 열람한 정보를 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제6조제1항 또는 제2항, 제9조의2제3항에 따른 목적과 다르게 사용하거나 다른 사람에게 제공하는 등 부당한 목적으로 사용한 경우에는 같은 법 제45조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]