[별지 제5호서식] <개정 2013.3.23>

남극토착동식물 포획 등 승인서

1. 승인 대상자

성명

생년월일

성명

생년월일

2. 승인 활동 또는 행위

3. 승인 기간

4. 승인 장소

5. 그 밖의 사항

「남극활동 및 환경보호에 관한 법률」 제13조제3항에 따라 위 사람에게 위와 같은 조건으로 이 승인서에 제안된 활동을 승인합니다.

년      월      일

외교부장관	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]