■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2018. 5. 24.>

수급권 변동신고서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리일

신고인

(수급권자 또는 수급권이 있었던 자)

성명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

주소

석면피해의료수첩번호

수급권 변동의 상세내용 등 신고내용

(필요시 별지 작성)

「석면피해구제법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제38조 및 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 위와 같이 수급권 변동을 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

첨부서류

「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법에 따른 구제급여에 상당한 금품을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

수수료

없  음

신청안내

수급권의 변동신고 사유가 발생한 날부터 15일 이내에 신고하여야 합니다.

처리절차

신고서 작성 (첨부서류 첨부)			‣		접 수		‣	검 토		‣	결과 통지
신고인					한국환경산업기술원			한국환경산업기술원			신고인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]