■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2018. 5. 24.>
특별유족인정 신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호			접수일		처리일				처리기간	60일 (신청안내 참고)
신청인	성명							주민등록번호
	전화번호							휴대전화번호
	사망자와의 관계
	주소
사망자	성명							주민등록번호
	주소
	석면질병 종류			[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증
	사망 연·월·일
「석면피해구제법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 특별유족인정을 신청합니다.
년 월 일장
신청인						(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 「석면피해구제법」 제18조제2항에 따른 우선순위 유족임을 증명할 수 있는 서류

2. 「석면피해구제법 시행령」  제10조에 따른 특별유족인정기준에 해당한다는 것을 입증하기 위하여 필요한 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 원발성 악성중피종 및 원발성 폐암의 경우: 사망진단서 또는 시체검안서, 검사 서류 또는 컴퓨터 단층촬영 사진

나. 석면폐증 및 미만성 흉막비후의 경우: 사망진단서 또는 시체검안서, 컴퓨터 단층촬영 사진, 폐기능 장해 검사 서류(폐기능 장해가 정상인 경우에는 폐기능 장해 검사 서류를 생략할 수 있습니다)

3. 별지 제2호서식의 석면 노출정도 확인 질문서에 대한 답변자료 및 답변사항을 확인할 수 있는 서류

4. 신청인이 사망한 사람과 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 초본 등 서류(신청인이 사망한 사람과 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류를 말합니다)

5. 석면질병으로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법에 따른 구제급여에 상당한 금품을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류

수수료

없  음

신청안내

1. 의학적 사유로 60일의 처리기간에 판단이 어려운 경우에는 30일의 범위에서 결정기간을 연장할 수 있으며, 첨부서류 미비에 따라 보완하는 경우 보완기간은 처리기간에서 제외됩니다.

2. 특별유족인정 신청은 석면질병으로 사망한 사람의 사망 당시 주소지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 하여야 합니다.

처리절차

신청인				처리기관
				특별자치시·특별자치도·시·군·구						한국환경산업기술원
	신청서 작성 (첨부서류 첨부)				▶	접 수					▶	특별유족인정 신청 접수
				▼						▼
						시·도지사에게 신청사실 통보						검 토
										▼
												석면피해판정위원회 심의
										▼
	특별유족인정 여부 통지					특별유족인정 여부 통지 (시·도지사 포함)		◀				특별유족인정 여부 결정
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