■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2018. 5. 24.>
요양생활수당 지급신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호			접수일	처리일				처리기간	44일 (신청안내 참고)
석면질병 피인정자		성명						생년월일
		전화번호						휴대전화번호
		주소
		석면피해의료수첩번호						유효기간 만료일
신청내용		석면피해인정 신청일자		지급은행 및 계좌번호
「석면피해구제법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 요양생활수당 지급을 신청합니다.
년 월 일장
신청인						(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

신청안내

1. 지급은행 및 계좌번호는 피인정자 명의의 계좌번호를 적으시기 바랍니다.

2. 지급신청을 받은 날부터 14일 이내에 지급여부 결정을 하고(지급여부 결정이 어려운 경우에는 그 사유를 통지하고 14일을 연장할 수 있습니다), 지급결정을 한 날부터 30일 이내에 지급합니다.

처리절차

신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구						한국환경산업기술원
	신청서 작성				▶	접 수					▶	요양생활수당 지급 신청 접수
				▼						▼
						시ㆍ도지사에게 신청사실 통보						검 토
										▼
	요양생활수당 지급 (계좌입금)	◀				요양생활수당 지급 (계좌입금)		◀				요양생활수당 지급 결정