■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 9. 25.>

특별유족인정 신청서 [  ]

특별유족조위금등 지급요청서 [  ]

※ 색상이 어두운 난은 신청(요청)인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일시

신청

(요청)인

성명

주민등록번호

전화번호 또는 휴대전화번호

사망자와의 관계

주소

사망자

성명

주민등록번호

사망 연월일

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제19조제1항, 같은 법 시행령 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙
[ ] 제8조제1항	에 따라 위와 같이	[ ] 특별유족인정을 신청	합니다.
[ ] 제8조제2항		[ ] 특별유족조위금등의 지급을 요청

년          월          일

신청(요청)인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장  귀하

첨부 서류

특별유족인정 신청에 필요한 서류

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙」 제8조제1항제1호에 따른 유산ㆍ사산 및 출생아의 건강 이상 등의 피해

1. 가습기살균제 피해자인 산모의 출산 및 입원ㆍ퇴원 기록요약지

2. 태아의 진단ㆍ출생 관련 진료기록부 등 의무기록

3. 「모자보건법」 제2조제4호에 따른 신생아의 진료기록부

4. 출생아의 사망진단서

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙」 제8조제1항제2호에 따른 제1호 외의 가습기살균제 건강피해

1. 사망진단서 또는 시체검안서

2. 사망 당시 의무기록

3. 가습기살균제 건강피해로 사망하였음을 증명할 수 있는 서류(제1호 및 제2호의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다)

특별유족조위금등 지급요청에 필요한 서류

유족 명의의 통장 사본(계좌번호가 기재된 면을 말합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본 및 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 신청(요청)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청(요청)인

(서명 또는 인)

* 휴대전화번호 문자메시지(SMS) 수신 동의 여부 : 동의함[  ]  동의안함[  ]

(수신 동의 시 처리상황 및 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제10조의3에 따른 통지 시 휴대전화번호 문자메시지로 알려드립니다)

처리절차

신청(요청)서 작성

□

접수ㆍ검토

□

피해구제위원회 심의

□

결과 통지

□

급여 지급

신청(요청)인

한국환경산업기술원

환경부

한국환경산업기술원

한국환경산업기술원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]