■환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.6.15>

(앞 쪽)

제      호

[  ]유 독 물

[  ]대기환경

[  ]수질환경

관리 대행기관 지정서

1. 상호(사업장명칭)

2. 대표자 성명

3. 영업소 소재지

(전화번호:                  )

4. 실험실 소재지

(실험실면적:               ㎡)

「환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙」 제4조제3항에 따라 관리대행기관으로 지정되었음을 증명합니다.

년           월          일

○○시장(도지사)	직인

210㎜×297㎜[백상지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
<변경사항>
일자	내용	확인