■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2020. 9. 25.>
긴급의료지원 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시
신청인	성명	주민등록번호
전화번호 또는 휴대전화번호
전자우편주소
주소
긴급 의료지원 신청 내용
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제32조, 같은 법 시행령 제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 긴급의료지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류	1. 가습기살균제 건강피해로 긴급의료지원이 필요하다는 것을 확인할 수 있는 서류 2. 지원신청자가 속한 가구의 소득을 확인할 수 있는 서류 3. 진료비ㆍ약제비 영수증 4. 진료비ㆍ약제비 세부내역서 5.「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제1항에 따른 요양급여비용 명세서(제3호 및 제4호의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다) 6. 지원신청자 명의의 통장 사본 * 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙」 제5조에 따른 구제급여 지급신청 시 제출한 서류는 제외합니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	피해구제위원회 심의	□	결과 통보	□	지원금 지급
신청인	□	한국환경산업기술원		환경부		한국환경산업기술원		한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]