■ 습지보전법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2013.3.23>
손실보상청구서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	10일
청구인	성명	생년월일
주소	전화번호
손실현황	손실면적(㎡)
손실발생 연월일
손실발생 장소
손실의 내용
보상요구액 및 산출방법
「습지보전법」제20조 및 동법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 손실보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
환경부장관ㆍ해양수산부장관 또는 시ㆍ도지사 귀하
청부서류	손실에 관한 증빙서류	수 수 료 없 음
처 리 절 차
신청인	처리기관
환경부, 해양수산부, 시ㆍ도청
	신청서				▶	접수
								(민원실)
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					서류심사
▼
	통보	◀					결재
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]