■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 9. 25.>
정보 제공ㆍ열람 청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호						접수일시				처리기간		14일 이내
청구인 [ ]피해자 [ ]사업자 [ ]노출 확인자 단체	성명 (상호 및 대표자 성명)								생년월일
	주소(소재지)								사업자 등록번호
	전화번호								전자우편주소
청구 내용	청구대상 정보의 목록
	제공 방법			[ ]제공 [ ]열람
	수령 방법			[ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 전송 [ ]정보통신망 [ ]기타( )
청구 이유
용도
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제6조제1항ㆍ제2항, 제9조의2제3항, 같은 법 시행령 제3조제1항, 제14조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 위 정보의 ([ ] 제공, [ ] 열람)을 청구합니다.
년 월 일
청구인								(서명 또는 인)
사업자 ○ ○ ○					귀하
첨부서류			1. 가습기살균제 피해자: 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙」 제5조제3항에 따른 가습기살균제 건강피해자 증명서 사본 2. 가습기살균제 사업자: 가습기살균제 피해자로부터 손해배상 청구를 받은 사실을 증명하는 서류 3. 노출확인자단체: 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙」 제4조의3제2항에 따른 노출확인자단체 신고증명서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]