■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제19호서식] .
가습기살균제피해구제분담금 공동 분담비율 변경신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	7일
신청인	상호	사업자 등록번호
성명(대표자)	전화번호
주소
분담금 공동 분담하는 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자	상호	사업자 등록번호
주소
납부고지서 내용	분담금액	분담비율 변경 신청인
분담금 공동 분담하는 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자
납부기한
납부고지서 도착일
ㄱ
변경신청 내용	변경 전 분담비율	변경 후 분담비율
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제35조제4항, 같은 법 시행령 제35조제6항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 가습기살균제피해구제분담금 공동 분담비율의 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(직인)
부과징수기관의 장 귀하
첨부서류	가습기살균제피해구제분담금을 공동 분담하는 사업자 간에 합의한 분담비율이 적힌 합의서
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결과 통보
신청인		부과징수기관 (한국환경산업기술원)		부과징수기관 (한국환경산업기술원)		부과징수기관 (한국환경산업기술원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]