■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2018. 5. 24.>
구제급여조정금 지급신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간	44일 (신청안내 참고)
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
사망자와의 관계
사망한 피인정자	성명	주민등록번호
주소
석면질병 종류	[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증(제1급) [ ] 석면폐증(제2급) [ ] 석면폐증(제3급)
사망 연·월·일	석면피해의료수첩 번호
신청내용	요양급여와 요양생활수당 수령액의 누계액	지급은행 및 계좌번호
「석면피해구제법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 구제급여조정금 지급을 신청합니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 법 제18조제2항에 따른 우선순위 유족임을 증명할 수 있는 서류

2. 피인정자의 사망 사실, 사망 연월일 및 사망진단서 또는 사체검안서

3. 신청인이 사망한 사람과 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 초본 등의 서류(신청인이 사망한 사람과 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류를 말한다)

수수료

없  음

신청안내

1. 요양급여와 요양생활수당 수령액의 누계액이 법 제12조 및 영 제9조제1항에 따른 석면질병 종류별 특별유족조위금보다 적은 경우에 그 차액을 지급하게 됩니다.

2. 지급은행 및 계좌번호는 신청인 명의의 계좌번호를 적으시기 바랍니다.

3. 지급신청을 받은 날부터 14일 이내에 지급여부 결정을 하고(지급여부 결정이 어려운 경우에는 그 사유를 통지하고 14일을 연장할 수 있습니다), 지급결정을 한 날부터 30일 이내에 지급합니다.

처리절차

신청인				처리기관
				특별자치시·특별자치도·시·군·구						한국환경산업기술원
	신청서 작성 (첨부서류 첨부)				▶	접 수					▶	구제급여조정금 지급 신청 접수
				▼						▼
						시·도지사에게 신청사실 통보						검 토
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												석면피해판정위원회 심의
										▼
	구제급여조정금 지급 (계좌입금)	◀				구제급여조정금 지급 (계좌입금)		◀				구제급여조정금 지급 결정