■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2018. 5. 24.>

(표지 앞면)                                         (제2면)

석면피해의료수첩

한국환경산업기술원

수첩 번호

피인정자	성 명	(성별)
	생년월일	년 월 일
	주 소
	석면질병의 종류 및 피해등급
석면피해인정 연월일		년 월 일
유효기간		년 월 일 까지
발행일		년 월 일
발행기관		한국환경산업기술원

(제3면)                                         (제4면)

진료ㆍ검사 내용

연월일	진료ㆍ검사 내용	의료기관 명칭

<주의사항>

1. 이 수첩은 다른 사람에게 양도하거나 빌려줄 수 없습니다.

2. 석면피해의료수첩을 가지시고 의료기관에서 진료를 받으시기 바라며, 부득이한 사유가 있을 때에는 수첩을 제시하지 않고 의료기관에서 진료를 받으실 수 있습니다.

3. 요양급여는「국민건강보험법」 제41조 또는 「의료급여법」 제10조에 따라 피인정자가 부담하는 금액의 범위에서 지급되며, 석면질병의 치료가 아닌 다른 질병에 대한 치료비에 대해서는 지급되지 않습니다.

4. 이 수첩은 요양급여 신청 시 증명자료가 될 수 있으므로 소중히 보관하여 주시기 바랍니다.

91mm×128mm[보존용지(1종)120g/㎡]