■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2018. 11. 27.>

(앞 쪽)

제      호

특정토양오염관리대상시설 신고증

1. 상호(명칭):

2. 성명(대표자):                                   (생년월일:               )

3. 주소(사업장소재지):

(전화번호:                )

4. 특정토양오염관리대상시설 설치내역

가. 관리대상시설의 종류 및 명칭:

나. 오염물질의 종류 및 저장용량:

다. 그 밖의 주요내용:

5. 토양오염방지시설 설치내역

가. 방지시설의 종류:

나. 설치내용:

다. 그 밖의 주요내용:

6. 누출검사대상시설 여부

［  ］해당       ［  ］해당하지 않음     ［  ］확인을 신청하지 않음

「토양환경보전법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 특정토양오염관리대상시설설치(변경)신고를 하였음을 증명합니다.

년           월          일

특별자치시장ㆍ 특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
<변경사항>
연월일	내용	확인
<행정처분사항>
연월일	내용	확인