■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제22호서식]

가습기살균제피해구제분담금 분할납부 신청결과 통지서

신청인

상호

사업자 등록번호

성명(대표자)

전화번호

주소

신청내용

분할납부 기간

분할납부 횟수

분할납부 분담금 합계

신청사유

[  ] 부과된 분담금이 100억원을 초과하는 경우

[  ]「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업에 해당하는 경우

분할납부

신청 결과

[  ] 허용                           [  ] 불허용

※ 불허용 사유

분할

납부

내용

분할납부 기간

분할

납부

금액

합계

분납일

분납금액

분납일

분납금액

분납일

분납금액

1차

5차

9차

2차

6차

10차

3차

7차

11차

4차

8차

12차

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제35조제8항, 같은 법 시행령 제37조제3항 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 위와 같이 가습기살균제피해구제분담금의 분할납부 신청결과를 통지합니다.

년          월          일

부과징수기관의	장직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]