■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2021. 7. 6.>
특별유족조위금 및 특별장례비 지급신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간	44일 (신청안내 참조)
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
사망자와의 관계
석면질병 사망자	성명	주민등록번호
주소
석면질병 종류	[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증(제1급) [ ] 석면폐증(제2급) [ ] 석면폐증(제3급)
사망 연ㆍ월ㆍ일
지급은행 및 계좌번호
「석면피해구제법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 특별유족조위금 및 특별장례비의 지급을 신청합니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

「한국환경산업기술원법」에 따른 한국환경산업기술원의 특별유족인정 서류

수수료

없음

신청 안내

1. 지급은행 및 계좌번호는 신청인 명의의 계좌번호를 적으시기 바랍니다.

2. 지급신청을 받은 날부터 14일 이내에 지급여부 결정을 하고(지급여부 결정이 어려운 경우에는 그 사유를 통지하고 14일을 연장할 수 있습니다), 지급결정을 한 날부터 30일 이내에 지급합니다.

3. 특별유족조위금 및 특별장례비 지급신청은 사망한 사람의 사망 당시 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 하여야 합니다.

4. 삭제 <2018. 5. 24.>

처리절차

신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구						한국환경산업기술원
	신청서 작성 (첨부서류 첨부)				▶	접 수					▶	특별유족조위금 및 특별장례비 지급 신청 접수
				▼						▼
						시ㆍ도지사에게 신청사실 통보						검 토
										▼
	특별유족조위금 및 특별장례비 지급 (계좌입금)	◀				특별유족조위금 및 특별장례비 지급 (계좌입금)		◀				특별유족조위금 및 특별장례비 지급 결정