[별지 제1호서식] <개정 2013.3.23>
남극활동 허가신청서
1. 성명(법인ㆍ단체인 경우 그 명칭 및 대표자 성명):
2. 생년월일(법인ㆍ단체인 경우 그 사업자번호나 등록번호):
3. 소속 및 직위:	4. 연락처:
5. 활동명:
6. 활동기간:
7. 활동 목적:
8. 남극활동 신청인의 극지(極地) 경험 및 생존훈련 경험 유무(해당란에 V 표시) □ 유 □ 무
9. 남극활동 시 무기류 또는 방사성폐기물의 사용 유무(해당란에 V 표시) □ 유 □ 무
10. 남극토착동식물 포획 등의 활동 여부(해당란에 V 표시) □ 남극토착동식물 포획ㆍ채취 또는 반출 □ 남극토착동식물 외의 동식물 반입 □ 남극토착동식물의 서식환경에 심각한 훼손을 가할 우려가 있는 행위 □ 그 밖에 환경에 위해(危害)가 되는 활동 □ 해당 사항 없음
11. 남극특별(보호ㆍ관리)구역에의 출입 또는 그 구역 안에서의 남극활동 유무(해당란에 V 표시) □ 유 □ 무
12. 남극활동 허가신청에 따른 첨부서류(해당란에 V 표시) □ 남극활동계획서 □ 예비환경영향평가서 □ 초기환경영향평가서 □ 포괄적환경영향평가서 □ 남극토착동식물 포획 등 승인신청서 □ 남극특별보호구역 등 활동 승인신청서 □ 폐기물관리계획서 □ 비상계획서
이 신청서(첨부서류 포함)에 적힌 내용은 사실과 다름없으며, 「남극활동 및 환경보호에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행령 제3조에 따라 남극활동의 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 외교부장관 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]