■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 25.>
구제급여 지급결정 유효기간 갱신신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	60일
신청인	성명
주민등록번호
주소
전화번호 또는 휴대전화번호
구제급여 지급결정 유효기간을 갱신하려는 사람과의 관계
대리인 (신청인이 대리인인 경우)	성명
주민등록번호
가습기살균제 피해자와의 관계
전화번호 또는 휴대전화번호
주소 또는 전자우편주소
유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제11조제2항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행 규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 구제급여 지급결정 유효기간의 갱신을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인인 경우 대리인)	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
신청안내
신청서에 보완이 필요한 경우 그 보완에 걸리는 기간은 처리기간에서 제외됩니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토	□	피해구제위원회 심의	□	유효기간 등 갱신 통지서 교부
신청인		한국환경산업기술원		한국환경산업기술원		환경부		한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]