■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2020. 9. 25.>
재심사 청구서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	90일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호 또는 휴대전화번호
주소
사망자 성명(법 제19조에 따른 특별유족인정에 관하여 재심사를 청구하는 경우에만 적습니다)
대리인 (청구인이 대리인인 경우)	성명	주민등록번호
피해자와의 관계
전화번호 또는 휴대전화번호	주소 또는 전자우편주소
최초로 통지받은 결정	[ ] 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」(이하 이 서식에서 "법"이라 한다) 제6조제5항에 따른 정보의 제공 및 열람 명령에 관한 사항 [ ] 법 제10조제2항에 따른 구제급여 지급결정 및 피해등급에 관한 사항 [ ] 법 제11조제3항에 따른 구제급여 지급결정의 취소, 유효기간의 갱신, 피해등급의 변경 등에 관한 사항 [ ] 법 제19조제1항에 따른 특별유족인정에 관한 사항
통지내용
통지일
재심사 청구 사유	(별지 기재 가능)
법 제29조제1항, 같은 법 시행령 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 재심사를 청구합니다.
년 월 일
청구인(대리인인 경우 대리인)	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류	재심사 청구사유를 증명할 수 있는 서류
신청안내
청구서 또는 첨부 서류에 보완이 필요한 경우 그 보완에 걸리는 기간 및 의학적 판단 등을 위하여 소요된 기간은 결정기간에서 제외됩니다.
처리절차
청구서 작성	□	접수ㆍ검토	□	피해구제위원회 심의	□	결과 통보
청구인		한국환경산업기술원		환경부		한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]