■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.5.31>

토양관련전문기관

[  ]토양오염조사

[  ]누출검사

[  ]토양환경평가

[  ]위해성평가

지정(변경)신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

지정 10일

변경  5일

신청인

상호(명칭)

사업자등록번호

성명(법인은 명칭 및 대표자성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무실소재지)

전화번호

변경사항

변경 전

변경 후

지정서

분실사유

지정서를 분실한 경우에만 작성합니다.

「토양환경보전법」제23조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제28조제1항 및 제29조에 따라 토양관련전문기관 지정(변경)을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

귀하

신청인

제출서류

1.  지정의 경우

가. 검사절차가 포함된 검사업무에 관한 규정 1부

나. 검사장비 및 기술인력을 증명하는 서류 1부

※ ⌜토양환경보전법 시행령⌟ 별표1의 기준을 참고하시기 바랍니다.

2. 변경지정의 경우

가 변경하려는 내용에 관한 서류 1부

나. 토양관련전문기관 지정서 원본

수수료

지정 10,000원

변경  5,000원

담당 공무원

확인사항

1. 법인등기사항증명서(법인)

2. 사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

시ㆍ도 유역(지방)환경청장 국립환경과학원

시ㆍ도 유역(지방)환경청장 국립환경과학원

시ㆍ도 유역(지방)환경청장 국립환경과학원

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]