■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2018. 5. 24.>

석면 노출정도 확인 질문서

※ 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(제1쪽)

신청인

성명

신청종류  [  ]석면피해

[  ]특별유족

생년월일

전화번호

휴대전화번호

흡연이력

(해당사항 [√]표시)

[  ]평생 5갑(100개비) 이하 흡연하거나 흡연한 적 없음

[  ]피웠으나 현재 금연상태

(금연 전 흡연기간: 총     년, 금연 전 하루 평균 흡연량:      개비, 현재까지의 금연기간: 총     년)

[  ]현재 흡연하고 있음

(흡연기간: 총     년, 하루 평균 흡연량:     개비)

거주이력

신청인이 실제 거주하신 지역의 주소, 거주기간, 석면노출원 종류 및 이름 등을 현재부터 과거 순으로 다음 표에 작성해 주시기 바랍니다.

거주기간	주 소	석면노출원 (반경 2km 이내에 있는 경우에만 작성)
		종류	이름	거주지까지 거리(㎞)
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

직업이력

신청인이 그동안 종사한 직업의 직업이력을 근무기간이 긴 직업부터 짧은 직업 순으로 다음 표에 작성해 주시기 바랍니다.

근무기간	사업장명	위치(주소)	작업내용	석면 관련 직종 여부	보호구 착용 여부	직종번호
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제2쪽)

가정 내 작업이력

신청인의 집(또는 마당)에서 신청인 또는 타인이 석면을 사용한 작업(예: 석면물레질)을 한 적이 있거나 석면제품(예: 슬레이트 지붕)을 수리한 적이 있으신 경우 작업 내용, 기간 등을 다음 표에 작성해 주시기 바랍니다.

작업기간	작업 내용
년 월 ~ 년 월 ( 일)
년 월 ~ 년 월 ( 일)
년 월 ~ 년 월 ( 일)

동거가족 직업이력

신청인과 함께 거주했거나 거주하는 가족(또는 동거인)이 석면과 관련된 직종에 근무한 적이 있으신 경우 작업이력을 다음 표에 작성해 주시기 바랍니다.

근무기간	신청인과의 관계	사업장명	위치(주소)	작업내용	근무복을 입고 집에 왔는지 여부	근무복을 신청인이 세탁했는지 여부	직종번호
년 개월
년 개월
년 개월

기타 이력

기타 석면 노출이 의심되는 사항이 있으면 기간 등을 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다.

(예시: 1979년부터 1988년까지 석면광산 인근에서 농사를 함, 1965년부터 1971년까지 폐석면광산 등의 석면더미에서 놀았던 경험이 있음 등)

위 모든 내용은 사실대로 작성하였으며, 향후 허위작성으로 인한 모든 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

년     월     일

작성인 성명

(서명 또는 인)

(신청인과의 관계:          )

한국환경산업기술원장  귀하

(제3쪽)

작성방법

1. 특별유족 신청 시 신청인은 사망한 사람이며, 사망한 사람을 기준으로 작성하기 바랍니다. 다만 신청인란의 전화번호와 휴대전화번호만 작성인 기준으로 작성하시기 바랍니다.

2. 거주이력란의 주소는 주민등록상의 주소가 아닌 실제 거주한 주소를 말하며, 읍ㆍ면ㆍ동 이하의 상세 주소까지 기재해 주시기 바랍니다.

3. 거주이력란의 석면노출원의 종류 및 이름은 거주기간 동안 거주지 반경 2km 이내에 석면노출원(예: 석면광산, 석면공장, 석면하역장, 자동차 정비소(공업사), 선박제조업체, 선박수리업체, 재개발 또는 재건축으로 인한 건축물 철거현장 등)이 있는 경우에만 기재해 주시기 바랍니다.

ㆍ 예시) 거주지로부터 1.5km 떨어진 곳에 석면광산인 광천광산이 있는 경우에는 종류란에는 "석면광산", 이름란에는 광천광산"으로 기재

4. 직업이력란 및 동거가족 직업이력란의 석면 관련 직종의 예는 다음과 같습니다.

구분	직종번호	석면 관련 직종	작업 내용
석면광산	①	석면광산업	석면광산에서 석면을 채취하는 업무
	②	석면광산관련 작업	석면광산에서 생산된 석면을 가공하는 작업(분쇄, 포장 등)
석면함유 제품생산	③	석면시멘트제품 제조	슬레이트, 천장재, 밤라이트, 석면압출제품 등 생산
	④	석면마찰재	브레이크 라이닝, 브레이크 패드, 석면클러치 판, 석면특수브레이크 생산
	⑤	석면 조인트시트	가스켓 생산
	⑥	석면 방직(방적)제품	석면사, 석면로프, 석면사 패킹, 석면테이프, 석면 포, 석면장갑 생산
석면/석면 함유제품 사용	⑦	건축업	슬레이트 지붕 및 건축물 철거, 개보수 작업, 인테리어
	⑧	건설업	전기작업 및 천장텍스, 타일, 보일러 설치 등 석면 함유 제품 사용
	⑨	철강/화학공장/벽돌 제조 산업	배관 설치, 배관 정비, 배관 해체
	⑩	철강/화학공장/벽돌 제조 이외 산업	(철강/화학공장/벽돌제조) 이외의 건설 등 각종 산업에서 석면제품 사용
	⑪	자동차, 철도 정비작업	브레이크 수리 및 정비, 하체작업
	⑫	선박제조 및 수리업	정비, 용접작업, 석면포 사용작업
	⑬	발전소 및 고열작업	발전소, 주물공장 등 고열작업에 포함된 석면제품 사용
	⑭	기타 석면제품	석면함유 모터 정류자, 산업용 석면단열재 등
	⑮	석면 가내수공업	석면물레질, 가정에서 석면작업
	⑯	군대에서 석면취급	석면건축물, 석면제품 취급, 정비
기타	⑰	기타 석면 관련 직종	기타 석면 관련 직종

유의사항

위 질문서는 석면피해판정의 중요한 자료로 사용되므로 거짓으로 작성할 경우 「석면피해구제법」 제53조제2호에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.