■ 여권법 시행규칙[별지 제4호서식] <신설 2018. 4. 3.>
여권 사실증명 신청서
[여권명의인 정보]
성 명					생년월일
주 소
전화번호
여권번호 (발급일)		※ 여권 사본 증명서를 신청하는 경우에만 작성합니다.
[사실증명서 유형] ※ 해당란에 [√] 표시하십시오.
신청여부		신청서류					부 수
[ ]		여권 발급기록 증명서(국문)					부
[ ]		여권 발급기록 증명서(영문)					부
[ ]		여권 발급 신청서류 증명서(국문) ※ 여권번호 :					부
[ ]		여권 사본 증명서					부
본인은 위와 같이 여권 발급과 관련한 사실증명서의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(또는 대리인) (서명 또는 날인) 외교부장관 귀하
[제출서류] (대리 신청시) ① 위임장 1부 ② 여권명의인의 인감증명서 / 본인서명사실확인서 / 전자본인서명확인서 중 1부
처 리 절 차
작 성	□		접 수	□		처 리		□	발 급
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]