[별지 제1호서식] <개정 2009.8.7>	(앞쪽)
행위허가 신청(신고)서 □ 토지의 형질변경 □ 토석의 채취 □ 죽목의 벌채 □ 토지의 분할 □ 물건의 적치	처리기간
15일
신청 (신고) 인	① 성 명 (법인명)	한글		② 생 년 월 일 (법인등록번호)
한자
③ 주 소	(전화: )
신청(신고)사항
④ 위치(지번)	⑤ 지목
신청 (신고)내용	토지의 형질 변경	토지 현황	⑥ 경사도		⑦ 토질
⑧ 토석매장량
죽목 재식 현황	⑨ 주요 수종
⑩ 임목지		⑪ 무임목지
⑫ 신청 면적
토석의 채취	⑬ 신청 면적		⑭ 부피
죽목의 벌채	⑮ 수종		⑯ 면적		⑰ 수량
토지의 분할	⑱ 종전 면적		⑲ 분할 면적
물건의 적치	⑳ 중량		부피
품명		평균 적치량
적치기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 개월간)
허가 목적
사업기간	착공	년 월 일	준공	년 월 일
「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」 제12조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다. 신청(신고)인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※구비서류 1. 위치도	수수료
없음
2. 사업계획도서 3. 조경계획도서(축사와 공사용 임시가설건축물 및 임시시설이 아닌 건축물의 건축 또는 공작물의 설치를 위하여 200제곱미터를 초과하는 토지의 형질변경허가를 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 그 밖에 신청(신고) 사항을 증명하는 서류
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

이 신청(신고)서는 다음과 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신청(신고)인				처리기관
				특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (개발제한구역업무 담당 부서)
	신청(신고)서 작성				▶	접 수
				▼
						검토ㆍ조사
				▼
	결과 통지	◀				결 재