[별지 제11호서식] <개정 2009.8.7>							(앞쪽)
개발제한구역 보전 부담금 부과ㆍ징수대장(원부)										기록자		담당
1. 행위허가에 관한 사항
행위허가 내용
위치
면적(㎡)
시행기간
허가 행정청						행위허가 근거 법률
허가일			년 월 일			통보일			년 월 일
2. 행위허가를 받은 자에 관한 사항
성 명 (법인의 명칭)						생년월일 (법인 등록번호)
주 소			(전화: )
3. 행위 또는 그 허가를 받은 자에 관한 변경사항
구분		변경 내용		변경 연월일	구분			변경 내용			변경 연월일
4. 부담금의 부과 및 결정에 관한 사항
부과 결정 내용	개발제한구역 밖의 개별공시지가 평균치
	허가 대상 토지의 개별공시지가
	토지면적 및 건축물바닥면적(㎡)
	부담금 비율
	결정금액
	사유
	결정일자
	고지일자
5. 경정 등 그 밖의 사유 기재
구분		발생일자		사유	구분			발생일자			사유
257㎜×364㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤쪽)

6. 부담금의 환급에 관한 사항

환급

결정일

환급

사유

환급하여야 하는 금액

지급액

지급

유보액

나머지 금액

지급일자

원금

가산금

계

7. 물납에 관한 사항

신청일

.        .        .

허가일

.        .        .

사유

납부금액

(원)

물납토지

지번

지목

면적(㎡)

신청금액(원)

허가금액(원)

계

차액(원)

8. 납부독촉에 관한 사항

1차 독촉일

.        .        .

사유

2차 독촉일

.        .        .

사유

9. 과태료에 관한 사항

고지일

과태료 금액

사유

10. 기재자에 관한 사항

작성일

직급

성명

서명

기재 사유

.   .   .

.   .   .

.   .   .

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인