[별지 제12호서식] <개정 2009.8.7>
우○○○-○○○ 주 소 / 전화( )○○○-○○○○ / 팩스( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ 계장 ○○○ 담당자 ○○○
(행정기관명) 문서번호 시행일 . . . 수신 국토해양부장관 발신 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 [인] 경유 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 제목 ( )월분 개발제한구역 보전 부담금의 부과ㆍ징수 실적 및 납부ㆍ물납 실적 제출
「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행령」 제40조제6항에 따라 ( )월분 개발제한구역 보전 부담금의 부과ㆍ징수 실적 및 납부ㆍ물납 실적을 다음과 같이 제출합니다.
사업명	납부의무자			부과금액 (원)	부과일	징수금액(원)			징수일자	특별회계납입(원)		정산금액 (원)		가산금 (원)		환급금액(원)
	성명 (법인의명칭)	주소	생년월일 (법인 등록번호)			계	현금	물납		현금	물납	부과	징수	부과	징수	계	부담금	가산금 등
					. . .				. . .
					. . .				. . .
					. . .				. . .
					. . .				. . .
					. . .				. . .
364㎜×257㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]