[별지 제14호서식]
□시체 □죽은 태아 화장·봉안·자연장 증명서 □개장유골 ※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
사망자	성명		주민등록번호(나이)				- ( 세)
	주소				전화번호
	사망장소		사망연월일		. . .			사인
	화장·봉안시설· 자연장지 소재지				화장·봉안시설· 자연장지 전화번호
	화장·봉안·자연장일시	. . .	봉안·자연장 위치 (관리번호)
죽은태아	사산연월일		화장·봉안시설·자연장지소재지
	화장·봉안·자연장일시	. . .	봉안·자연장 위치 (관리번호)
개장유골	성명				개장사유
	화장·봉안시설·자연장지 소재지				화장·봉안시설·자연장지 전화번호
	화장·봉안·자연장일시		봉안·자연장 위치 (관리번호)
신청인	성명		주민등록번호			-
	주소		전화번호
	사망자와의 관계		기타 시체발견 경위 및 특기사항
「장사 등에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따라 위와 같이 ( )을 하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○○화장시설(봉안시설·자연장지) 관리인 : □
				210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))