[별지 제14호서식] <개정 2010.11.5>
기관명 우편번호·주소: (전화번호) 담당자:
문서번호: 발신일: 수신: 참조: 제목: 부정당업자 제재확인서
부정당업자	상호 또는 법인명		사업자등록번호	. . .
			법인등록번호
	주소
	대표자		주민등록번호
	주소
	영업종목 (세부품목)		면허·등록번호 등
제재내용	제재근거
	해약연월일
	제재연월일		만료연월일
	제재기간	. . . ~ . . .
(제재에 대한 구체적인 사유 및 보증금의 처리결과) (그 밖의 참고사항) 자치단체의 장 (인)
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)