[별지 제16호서식] <개정 2008.4.18>						(앞쪽)
□의약품 □의약외품		□제조판매 □수 입		품목신고(변경신고)필증		처리기간
						10일 [GMP평가대상 완제의약품: 120일(원료의약품: 60일)]
신고인	제조(영업)소의 명칭				업허가(업신고, 수입자)번호
	제조(영업)소의 소재지
	성명				주민등록번호		- *******
제품명(수입의 경우 수입명)					의약품분류		전문ㆍ일반
원료약품및그분량
성상
제조방법
효능ㆍ효과
용법ㆍ용량
사용상의주의사항
포장단위
저장방법 및 사용(유효)기간
기준및시험방법
제조원(수입의 경우)
비고			분류번호:
「약사법」 제31조ㆍ제42조 및 같은 법 시행규칙 제39조제2항ㆍ제88조에 따라 위와 같이 신고(변경신고)하였음을 증명합니다. 년 월 일 지방식품의약품안전청장 [인]
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒤쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용