[별지 제19호서식]

비용부담 납부통지서

납부의무자

주소

성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명

생년월일(법인등록번호)

전화번호

비용부담내역

사업명

사업목적

토지이용계획

기반시설개요

납부방법

납부기한

.   .   .

「도시개발법」 제56조부터 제58조까지의 규정에 따라 위와 같이 비용부담납부를 알려드리니 기한 내에 납부하시기 바랍니다.

년        월        일

국토해양부장관 시ㆍ도지사 대도시 시장
	직인

귀하

※ 구비서류: 1. 해당 시설의 설치에 관한 비용산출내역서

2. 비용부담산출내역서

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)