[별지 제2호서식]	(앞쪽)
행위허가신청서	처리기간
15일
□ 토지의 형질변경 □ 토석의 채취 □ 죽목의 벌채 □ 물건의 적치
신청인	성명 (법인명)		주민등록번호 (법인등록번호)
주소	(전화 : )
신청사항
위치(지번)		지목
신청 내용	토지의 형질변경	토지현황	경사도		토질
토석매장량
죽목재식 현황	주요 수종
임목이 있는 토지		임목이 없는 토지
신청면적
토석의 채취	신청면적		부피
죽목의 벌채	수종		면적		수량
물건의 적치	중량		부피
품명		평균 적치량
적치기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 월간)
허가목적
사업기간	착공	년 월 일	준공	년 월 일
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 동법 시행규칙 제15조제1항제2호의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장 광역시장 귀하 시장 군수
구비서류	수수료
없음
1. 위치도 2. 사업계획도서 3. 조경계획도서. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 건축물을 제외한 건축물의 건축 또는 공작물의 설치를 위하여 200제곱미터를 초과하는 토지의 형질변경 허가를 신청하는 경우에 한합니다. 가. 축사 나. 공사용 임시가설건축물 다. 임시시설 4. 그 밖의 신청사항을 증명하는 서류
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				특별시장·광역시장·시장·군수
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							▼
							검토·조사
							▼
	결과 통지	◀					결재