[별지 제23호서식]
장사시설 폐지신고서					처리기한
					2일
구 분	□ 개인 □ 가족 □ 종중ㆍ문중 □ 종교단체 □ 법인
시 설 종 류	□ 묘지 □ 화장시설 □ 봉안시설 □ 자연장지
허가(신고)번호			허가(신고)연월일
시 설 명
소 재 지		전 화 번 호
설 치ㆍ조성자 (대 표 자)		주민등록번호 (법인등록번호)
폐지 연월일
폐 지 사 유
폐 지 내 역
「장사 등에 관한 법률」 제26조 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 장사시설의 폐지를 신고 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 귀하
※ 구비서류 1. 장사시설 폐지사유서(법인의 경우에는 폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본) 2. 기존 사설묘지, 사설봉안시설 또는 사설자연장지에 매장ㆍ안치 또는 자연장된 시체ㆍ유골이나 유골의 골분(骨粉)에 대한 조치계획서 3. 기존 장사시설의 설치ㆍ조성(변경)허가증 또는 신고증명서
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))