[별지 제25호서식]						(앞 쪽)
묘지ㆍ화장시설ㆍ봉안시설ㆍ자연장지 관리ㆍ운영부 ※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다. ( 년도 상ㆍ하반기)
소재지									전화번호
시설명									대표자성명
설치(조성)연도									시설규모(부지/건평)				/
묘 지	총매장가능기수				종전 매장기수						반기 매장/개장 기수
	평당연간 사용료				평당연간 관리비						매장 가능기수			/
화장시설	화장로수								화장시설사용료
	1일 최대처리용량								화장처리건수
봉안시설	총안치능력				종전 안치구수					반기 안치구수
	1구당 연간사용료				1구당 연간관리비					안치 가능구수
자연장지	총 자연장 능력				종전 자연장구수					반기 자연장구수
	1구당 연간사용료				1구당 연간관리비					자연장 가능구수
시설관리상황
시설유지 관리사항								개ㆍ보수 등 변경사항 (변경일/변경사유/변경시설 및 내용 등)
							210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

					(뒤쪽)
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다.
(1) 시체 (처리건수 : )
성명		주민등록번호		사망사유 (병명)			사망연월일		매ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ 자연장 연월일
(2) 죽은 태아 (처리건수 : )
부(모)성명		임신주수		사산이유			사산연월일		매ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ 자연장 연월일
(3) 개장유골 (처리건수 : )
매장/개장소재지	사망자 또는 개장신청인		개장신고(허가) 번호 및 개장신고(허가)연월일			개장사유		개장 연월일	매ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ 자연장 연월일
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위와 같이 매장ㆍ화장ㆍ봉안ㆍ자연장하였음을 보고합니다. 년 월 일 기재자 직ㆍ성명 : ꃡ 확인자 직ㆍ성명 : ꃡ