[별지 제26호서식]						(앞 쪽)
장례식장(시체약품처리실)관리ㆍ운영부 ※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다. ( 년도 상ㆍ하반기)
소재지							전화번호
업소명							대표자(임대자) 성명
직영 또는 임대여부							영업개설일자
염습등위생 처리직원수			처리건수				시체안치료			염습료 /시체처리료	/
시체처리실 등 시체처리ㆍ관리시설현황(평면도 첨부)
냉 장 실 (시 체 실)	시설현황개요
	바닥면적(㎡)
	냉장시설수				대형 : 보통 :
	환기시설
	상ㆍ하수도시설
	기타
염습실 또는 시체약품처리실	시설현황개요
	바닥면적(㎡)
	소독시설
	환기시설
	상ㆍ하수도시설
	세 척 시 설
	오ㆍ폐수처리시설
	약품보관실
	기타
시체실 등 관리상황
청소ㆍ소독시설(물)		청소ㆍ소독실시내용 (횟수/방법 등)						개보수등 변경사항(변경일/변경사 유/변경시설 및 내용 등)
					210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

							(뒤쪽)
염습 등 위생처리 관리대장 ※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다. (처리건수 : )
번호	처리연월일	성명 (남여)	주민 등록 번호	사망일자	사망원인	사망장소		안치일자	약품처리여부	염습	매장/화장여부	연고자 성명 /전화번호
위와 같이 장례식장을 관리ㆍ운영하였음을 보고합니다. 년 월 일 기재자 직ㆍ성명 : ꃡ 확인자 직ㆍ성명 : ꃡ