[별지 제4호서식] <개정 2010.9.1>	(앞 쪽)
개인묘지 설치(변경)신고서 ※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.	처리기간
7일
개인묘지	①소재지		②지번		③지목
④면 적		⑤합장여부	□예 □아니오	⑥합장내용
⑦분묘형태	□봉분 □평분 □평장
⑧설치연월일	. . .	⑨시설물 설치	□비석 □상석 □기타 석물□없음
⑩설치변경	설치변경연월일	. . .
설치변경사유	□면적 □시설물 설치 □분묘 형태
설치변경의구체적내용
⑪사망자	성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화 : )	사망연월일	. . .
⑫설치자	성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화 : )	사망자와의관계
⑬관리자	성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화 : )	사망자와의관계
⑭신고인	성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화 : )	사망자와의관계
「장사 등에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 개인묘지 설치(변경)신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 귀하
구비서류	담당 공무원 확인사항
1. 평면도 2. 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 묘지 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 묘지 또는 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 4. 설치변경신고의 경우 변경도면	1. 토지(임야)대장 2. 토지등기부 등본 3. 토지이용계획확인서 4. 지적도 및 임야도
제 호 개인묘지 설치(변경)신고증명서
소 재 지
면 적		설치(변경)연월일	. . .
설치(변경)내용
사망자	성 명		주민등록번호
신고인	성 명		주민등록번호	-	사망자와의 관계
주 소		전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 개인묘지 설치(변경)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. 년 월 일 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 인
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고증명서 발급	◀				관리대장, 묘적부 및 신고증명서 작성