[별지 제4호서식]	(앞쪽)
도시공원 입장료신고(변경신고)서	처리기간
7일
신고인	성명 (법인명)		주민등록번호 (법인등록번호)
주소	(전화 : )
도시공원	명칭
위치
공원시설 설치종류
입장료
입장료 징수예정일
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제40조제3항 및 동법 시행규칙 제22조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 공원관리청 귀하
	자		르		는		선
신고 제 호
신고인	성명 (법인명)		주민등록번호 (법인등록번호)
주소
도시공원	명칭		면적
위치
입장료
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제40조제3항 및 동법 시행규칙 제22조의 규정에 의하여 위와 같이 신고하였음을 증명합니다. 년 월 일
		공원관리청	인
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신고인				처리기관
				공원관리청
	신고					▶	접수
							▼
							검토
							▼
	교부	◀					신고필증 작성