■ 근로복지기본법 시행규칙[별지 제5호서식]
우리사주조합 운영상황 보고서( 년도분)
												(앞 쪽)
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.											(단위: 천원, 명, 주)
조합	① 조합명				② 조합원 수					③ 설립신고일
	④ 소재지
	전화번호						⑤ 대표자
	⑥ 회계연도	년 월 일 ~ 년 월 일					⑦ 우리사주운영위원회 설치 여부 [ ]설치 [ ]미설치
회사	⑧ 상호						⑨ 대표자
	⑩ 업종						⑪ 근로자 수 (노동조합원 수)
	⑫ 납입자본금(천원, 발행주식총수)
재산현황	구분		⑬ 전기 말 잔고			⑭ 당기 증가			⑮ 당기 감소				⑯ 당기 말 잔고
	조합기금(천원)
	주식(주)	계
		조합계정
		조합원계정
우리사주매수선택권 부여 현황	⑰ 부여주식 수(조합원 수)					⑱ 부여방법
	⑲ 제공기간(행사 횟수)					⑳ 행사가격(평가가격)
「근로복지기본법」 제35조제9항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
				대표자							(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	※ 전년도와 운영실적이 동일하거나 운영실적이 없는 경우에는 구비서류 1~4의 첨부서류를 제출하지 않아도 됩니다. 1. 대차대조표 1부 2. 손익계산서 1부 3. 이익잉여금처분계산서 또는 결손금처리계산서 1부 4. 사업보고서 1부 5. 규약 사본 1부(규약이 변경된 경우에만 제출합니다) 6. 액면분할 등 주식 변동이 있는 경우 이를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료
		없음
작성방법
1. ⑥회계연도란에는 회사 회계연도의 시작일과 말일을 적습니다. ※ 회계연도는 아래(예시)와 같이 적습니다. - 회계기간이 2009. 4.1 ～ 2010. 3.31(1분기 결산법인) ==> "2010" - 회계기간이 2009. 7.1 ～ 2010. 6.30(2분기 결산법인) ==> "2010" - 회계기간이 2009.10.1 ～ 2010. 9.30(3분기 결산법인) ==> "2010" - 회계기간이 2010. 1.1 ～ 2010.12.31(4분기 결산법인) ==> "2010" 2. ⑩업종란에는 「통계법」에 따라 통계청장이 고시하는 한국표준산업분류표의 대분류 업종명을 적습니다. 3. ⑫납입자본금란은 발행된 주식의 액면총액을 적고, ( ) 안은 발행된 주식의 총수를 적습니다. 4. ⑬~⑯ 전기 말 잔고란, 당기 증가란, 당기 감소란, 당기 말 잔고란은 전기 회계연도 말과 당기 회계연도 말을 기준으로 하여 조합기금 및 주식의 증감 상황을 적습니다. 5. ⑰~⑳ 부여주식 수(조합원 수)란, 부여방법란, 제공기간(행사 횟수)란, 행사가격(평가가격)란은 해당 연도에 부여된 우리사주매수선택권의 현황을 적습니다. 6. 액면분할 등 주식 변동이 있는 경우 이를 증명할 수 있는 서류는 법인 등기사항증명서 등의 서류를 첨부합니다.