■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 5. 24.>

석면피해의료수첩 [ ]재교부 [ ]기재내용 변경 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

주소

석면피해의료수첩 번호

재교부 또는 기재내용 변경 사유

「석면피해구제법 시행규칙」 제7조제1항에 따라 석면피해의료수첩의 재교부 또는 기재내용 변경을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

첨부서류

1. 석면피해의료수첩(제7조제1항제2호 및 제3호만 해당한다)

2. 성명 또는 주소의 변경사실을 증명할 수 있는 서류(제7조제1항제3호만 해당한다)

수수료

없  음

처리절차

신청서 작성 (첨부서류 첨부)			‣		접 수		‣	검 토		‣	석면피해의료수첩 재발급ㆍ기재내용 변경		‣	재교부
신청인					한국환경산업기술원			한국환경산업기술원			한국환경산업기술원

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]