■ 녹색제품 구매촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
녹색매장 지정 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	50일
상호		사업자등록번호
대표자 성명		생년월일
주소	본사 (전화: ) (팩스: )
지정 신청 점포 (전화: ) (팩스: )
설립 연월일		자본금	백만원
점포 개점 연도
매장 층수	지상 층, 지하 층
연면적
전년도 전력사용량		전년도 상수사용량
그 밖의 에너지 사용량	휘발유( ㎘), 등유( ㎘), 경유( ㎘), 기타( ㎘)
연간 총매출 (해당 점포)	전년도 (억원), 해당 연도(예상) (억원)
녹색제품 매출	전년도 (억원), 해당 연도(예상) (억원)
「녹색제품 구매촉진에 관한 법률」 제18조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조 제1항에 따라 녹색매장 지정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장	귀하
첨부서류	친환경적인 매장시설, 물류활동, 상품판매, 매장운영 등에 관한 사실을 증명하는 근거자료	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리 기관(담당 부서)
				한국환경산업기술원 (녹색매장 담당 부서)
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						현장 검증
						▼
	지정서 발급	◀				심의 (지정 여부 결정)