■ 환경보건법 시행규칙 [별지 제2호의10서식] <개정 2022. 4. 7.>
어린이활동공간 환경안심 인증 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	180일
신청인	시설명	사업자등록번호(고유번호)
성명(대표자)	성명(신청인)
주소	전화번호
이메일
구분 [ ] 어린이집 [ ] 유치원 [ ] 키즈카페	연면적 ㎡
관리형태 [ ] 국공립 [ ] 사립 [ ] 기타	최초 설치(인가)일자 년 월 일
「환경보건법」 제23조의4 및 같은 법 시행규칙 제11조의8제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환경부장관	귀하
첨부서류	1. 환경유해인자 시험검사기관에서 발행한 환경안전관리기준 관련 성적서 1부 2. 환경안심 인증 신청일로부터 1년 이내에 실시한 「실내공기질 관리법」 제12조제1항 각 호 외의 부분 본문에 따른 실내공기질 측정결과서 1부 3. 건축물 석면조사 결과서 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	서면심사 및 현장심사	□	기안 ㆍ 결재	□	인증서 발급
신청인		처리기관 (환경부)		처리기관 (환경부)		처리기관 (환경부)		처리기관 (환경부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]