■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2019. 2. 14.>
[ ] 수급권 변동 신고서 [ ] 수급권자 사망신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리일
신고인 [ ]피해자 [ ]사업자	성명 / 상호 및 대표자 성명	생년월일 / 사업자 등록번호
연락처
주소
수급권 변동의 상세내용 등 신고내용	(필요시 별지 작성)
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」	[ ] 제37조제5항	및 같은 법 시행규칙	[ ] 제16조제1항
[ ] 제37조제6항	[ ] 제16조제2항
에 따라 위와 같이	[ ] 수급권의 변동을 신고합니다.
[ ] 수급권자의 사망사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부 서류	1. 수급권의 변동 신고:수급권의 변동사유를 증명할 수 있는 서류 2. 수급권자의 사망신고: 수급권자의 사망진단서
신청안내
신고 사유가 발생한 날부터 1개월 이내에 신고해야 합니다.
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	신고 수리
신고인		수탁기관 (한국환경산업기술원)		수탁기관 (한국환경산업기술원)		환경부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]