【제정·개정문】
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【제정·개정문】
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃임용희망자명부 등재신청서 │처리기간 ┃ ┃ ├─────────┨ ┃ │10일 ┃ ┠─┬──────┬───┬────┬───┴─────────┨ ┃신│성 명 │(한글)│주민등록│ ┃ ┃ │ │(한자)│번 호│ ┃ ┃청├──────┼┬──┼────┼──┬──────────┨ ┃ │성 별 ││연령│ │혼인│ ┃ ┃인│ ││ │ │여부│ ┃ ┃ ├──────┼┴──┴────┴──┴──────────┨ ┃ │주 소 │ ┃ ┃ │ │(전화번호: ) ┃ ┃ ├──────┼┬──────┬──────────────┨ ┃ │면허 또는 ││희망근무지역│ ┃ ┃ │자격의 종류 ││ │ ┃ ┠─┴──────┴┴──────┴──────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「지역보건법 시행규칙」 제9조에 따라 전문인력 등의 ┃ ┃임용희망자명부등재를 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 보건복지가족부장관 ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ 시ㆍ도지사 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┠────┬─────────────────┬────────┨ ┃구비서류│ 1. 이력서 1부 │수수료 ┃ ┃ │ 2. 면허증 또는 자격증 사본 1부 ├────────┨ ┃ │ │없음 ┃ ┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃건 강 진 단 등 신 고 서 │처리기간 ┃ ┃ ├─────────┨ ┃ │3일 ┃ ┠───┬──────────────────────┴─────────┨ ┃목 적 │ ┃ ┠───┼───────┬────┬───────────────────┨ ┃일 시 │ │장 소 │ ┃ ┠───┼───────┴────┴───────────────────┨ ┃대 상 │ ┃ ┠───┼────────────────────────────────┨ ┃내 용 │ ┃ ┠───┼──────┬──────┬───────┬──────────┨ ┃신 │기관(명칭) │ │요양기관 기호 │ ┃ ┃청 ├──────┼──────┴───────┴──────────┨ ┃인 │소 재 지 │ (전화번호) ┃ ┃ ├──────┼┬────┬─┬────────┬────────┨ ┃ │성 명 ││생년월일│ │면허번호 │ ┃ ┃ │(대 표 자) ││ │ │(의사ㆍ치과 │ ┃ ┃ │ ││ │ │의사ㆍ한의사) │ ┃ ┃ ├──────┼┴────┴─┴────────┴────────┨ ┃ │주 소 │ (전화번호) ┃ ┃ ├──────┼─────────────────────────┨ ┃ │사 용 예 정 │ ┃ ┃ │인 원 수 │ ┃ ┠───┴──────┴─────────────────────────┨ ┃ 「지역보건법」 제18조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 건강진단 ┃ ┃등을 실시하고자 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신청인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ○○시ㆍ군ㆍ구 보건소장 귀하 ┃ ┠────────────────────────────────┬───┨ ┃구비서류 │수수료┃ ┃1. 의사ㆍ치과의사 또는 한의사면허증 사본 1부 ├───┨ ┃2. 의료기관 개설허가증 또는 신고증 사본 1부(의료기관에 한합니다)│없음 ┃ ┃ └───┨ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┓ ┃보건소명 │ │보건소장 │성명 │ ┃ ┃ │ │ ├──────┼───┨ ┃ │ │ │직렬 및 직급│ ┃ ┠─────┼───────────┴──────┴──────┴───┨ ┃주 소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴─────┬──┬──┬───────────┬──┬──┨ ┃구 분 │정원│현원│구 분 │정원│현원┃ ┠───────────┼──┼──┼─────┬─────┼──┼──┨ ┃계 │ │ │물리치료사│의료기술직│ │ ┃ ┠───────────┴──┴──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃(1) 면허ㆍ자격종별인력 │ │보건직 │ │ ┃ ┠───────────┬──┬──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃소계 │ │ │ │기타 │ │ ┃ ┠────┬──────┼──┼──┼─────┼─────┼──┼──┨ ┃의사 │의무직 │ │ │치과위생사│의료기술직│ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │공중보건의사│ │ │ │보건직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │ │기타 │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼─────┼─────┼──┼──┨ ┃치과의사│의무직 │ │ │영양사 │식품위생직│ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │공중보건의사│ │ │ │보건직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │ │기타 │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼─────┼─────┼──┼──┨ ┃한의사 │의무직 │ │ │간호조무사│보건직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ │ │ ├──┨ ┃ │공중보건의사│ │ │ ├─────┤ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ │기타 │ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼─────┼─────┼──┼──┨ ┃조산사 │간호직 │ │ │의무기록사│의료기술직│ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │보건직 │ │ │ │보건직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │ │기타 │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼─────┼─────┼──┼──┨ ┃간호사 │간호직 │ │ │위생사 │식품위생직│ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ㆍ위생시 ├─────┤ ├──┨ ┃ │보건직 │ │ │험사 │보건직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┤ ├─────┤ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │ │기타 │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼─────┴─────┼──┼──┨ ┃약사 │약무직 │ │ │정신보건전문요원 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┼───────────┤ ├──┨ ┃ │보건직 │ │ │정보처리기(능)사 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┼───────────┤ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │응급구조사 │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼───────────┴──┴──┨ ┃임상 │의료기술직 │ │ │(2) 면허ㆍ자격종별인력 외의 인력 ┃ ┃병리사 ├──────┤ ├──┤ ┃ ┃ │보건직 │ │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┼───────────┬──┬──┨ ┃ │기타 │ │ │소계 │ │ ┃ ┠────┼──────┼──┼──┼───────────┼──┼──┨ ┃방사선사│의료기술직 │ │ │보건직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┼───────────┤ ├──┨ ┃ │보건직 │ │ │행정직 │ │ ┃ ┃ ├──────┤ ├──┼───────────┤ ├──┨ ┃ │기타 │ │ │기타 │ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━━━┷━━┷━━┛비고: 1. 기타는 별정직ㆍ전문직ㆍ기능직을 말한다.
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃보건지소명│ │보건지소장│성명 │ ┃ ┃ │ │ ├──────┼──────┨ ┃ │ │ │직렬 및 직급│ ┃ ┠─────┼──────────┴─────┴──────┴──────┨ ┃주 소 │ (전화번호) ┃ ┠─────┴────┬──┬──┬───────┬─────┬─────┨ ┃구 분 │정원│현원│구 분 │정원 │현원 ┃ ┠──────────┼──┼──┼──┬────┼─────┼─────┨ ┃계 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┴──┴──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃(1) 면허ㆍ자격종별 인력 │ │ │ │ ┃ ┠──────────┬──┬──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃소계 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┬─────┼──┼──┼──┼────┼─────┼─────┨ ┃의사 │의무직 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃ │공중보건의사│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃ │기타 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┼──┼──┼──┼────┼─────┼─────┨ ┃치과의사│의무직 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃ │공중보건의사│ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃ │기타 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┼──┼──┼──┼────┼─────┼─────┨ ┃간호사 │간호직 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃ │보건직 │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ├────┤ ├─────┨ ┃ │기타 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼─────┼──┼──┼──┴────┴─────┴─────┨ ┃치과 │의료기술직│ │ │(2) 면허ㆍ자격종별 인력 외의 인력 ┃ ┃위생사 ├─────┤ ├──┤ ┃ ┃ │보건직 │ │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ ┃ ┃ │기타 │ │ │ ┃ ┠────┼─────┼──┼──┼───────┬─────┬─────┨ ┃간호 │보건직 │ │ │소계 │ │ ┃ ┃조무사 ├─────┤ ├──┼───────┼─────┼─────┨ ┃ │기타 │ │ │보건직 │ │ ┃ ┠────┼─────┼──┼──┼───────┼─────┼─────┨ ┃ │ │ │ │행정직 │ │ ┃ ┃ ├─────┤ ├──┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ├───────┼─────┼─────┨ ┃ ├─────┤ ├──┤기타 │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┛비고: 1. 기타는 별정직ㆍ전문직ㆍ기능직을 말한다.
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃보건진료소명│보건진료원 │비고 ┃ ┃ ├────┬──────┬────┤ ┃ ┃ │면허종류│직렬 및 직급│성명 │ ┃ ┠──────┼────┼──────┼────┼────────────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──────┼────┼──────┼────┼────────────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━┯━━┓ ┃보건소명 │시설현황 │모자보건센타 │소재지 │전화┃ ┃ ├────┬──────┬───┬────┬────┼──┬────┤주소 │번호┃ ┃ │건립연도│증ㆍ개축 │건물 │대지면적│건물규모│건립│건물규모│ │ ┃ ┃ │ │연도 및 내용│구조 │(㎡) │(㎡) │연도│(㎡) │ │ ┃ ┠─────┼────┼──────┼───┼────┼────┼──┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━┛(2) 보건지소
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━┓ ┃보건지소명│시설현황 │소재지 │전화┃ ┃ ├────┬───────┬───┬────┬────┤주소 │번호┃ ┃ │건립연도│증ㆍ개축연도 │건물 │대지면적│건물규모│ │ ┃ ┃ │ │및 내용 │구조 │(㎡) │(㎡) │ │ ┃ ┠─────┼────┼───────┼───┼────┼────┼───────────┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━┛(3) 보건진료소
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━┯━━┓ ┃보건 │시설현황 │설치 │관할 │소재지│전화┃ ┃진료소명├──────┬─────┬──┬────┬────┤연월일 │인구수 │주소 │번호┃ ┃ │건립연도 │증ㆍ개축 │건물│대지면적│건물규모│ │ │ │ ┃ ┃ │(현재 │연도 및 │구조│(㎡) │(㎡) │ │ │ │ ┃ ┃ │사용중인 │내용 │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │건물) │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼──────┼─────┼──┼────┼────┼────┼────┼───┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━┷━━┛210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃기능별분류│장비명│단위│수량│규격│소요재료 ┃ ┃ │ │ │ │ │(소모품) ┃ ┠─────┼───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼───────────────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고: 1. 기능별분류는 일반진료용ㆍ치과진료용ㆍ임상병리검사용ㆍ보건사업용
┏━━━━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━┓ ┃기능별분류│장비명│단위│수량│규격│소요재료┃ ┃ │ │ │ │ │(소모품)┃ ┠─────┼───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━┛비고: 보건지소별로 구분하여 작성한다.
┏━━━━━┯━━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━┓ ┃기능별분류│장비명│단위│수량│규격│소요재료┃ ┃ │ │ │ │ │(소모품)┃ ┠─────┼───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┼──┼──┼──┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━┛비고: 보건진료소별로 구분하여 작성한다.
┏━━━━━━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━━━━━━━━┓ ┃진료실적 │외래│누계│입원│누계│비고 ┃ ┃보건기관명 │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃계 │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃보건소 │ │ │ │ │ ┃ ┠─┬─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃보│소계 │ │ │ │ │ ┃ ┃건├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃지│보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃소├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건지소 │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃보│소계 │ │ │ │ │ ┃ ┃건├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃진│보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃료├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃소│보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┼──┼──┼──┼──┼─────────┨ ┃ │보건진료소│ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━━━━━┛비고: 누계란에는 매년 1월 1일부터 총 진료실적을 기재한다.
┏━━━━━━━┯┯┯┯┯┯┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃보건사업명 │││││││ ┃ ┃보건기관명 │││││││ ┃ ┠───────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃계 │││││││ ┃ ┠───────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃보건소 │││││││ ┃ ┠─┬─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃보│소계 │││││││ ┃ ┃건├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃지│보건지소 │││││││ ┃ ┃소├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건지소 │││││││ ┃ ┠─┼─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃보│소계 │││││││ ┃ ┃건├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃진│보건진료소│││││││ ┃ ┃료├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃소│보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┃ ├─────┼┼┼┼┼┼┼───────────────────┨ ┃ │보건진료소│││││││ ┃ ┗━┷━━━━━┷┷┷┷┷┷┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고: 보건사업명에는 해당 기관에서 실시하고 있는 사업을 기재한다.
【제정·개정문】
【제정·개정문】
【제정·개정문】
+---------------------------------------------------------------------+----------+ | |처리 기간| | 건 강 진 단 신 고 서 +----------+ | | 5 일 | +-----+---------------------------------------------------------------+----------+ |목 적| | +-----+--------------------------------+-----+-----------------------------------+ |일 시| |장 소| | +-----+--------------------------------+-----+-----------------------------------+ |대 상| | +-----+--------------------------------------------------------------------------+ |내 용| | +-----+----------+---------------------------------------------------------------+ | |기관(명칭)| | | 신 +----------+---------------------------------------------------------------+ | | 소 재 지 | (전화번호) | | +----------+---------------+--------+--------------+--------+--------------+ | |성 명| |주민등록| |의사면허| | | 청 | (대표자) | |번 호| |번 호| | + +----------+---------------+--------+--------------+--------+--------------+ | |주 소| (전화번호) | | +----------+---------------------------------------------------------------+ | 인 |사용 예정| | | |인 원 수| | +-----+----------+---------------------------------------------------------------+ | 지역보건법 제18조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 | | 위와 같이 건강진단 등을 실시하고자 합니다. | | | | 년 월 일 | | 신청인 (서명 또는 날인) | | ○○ 시·군·구 보건소장 귀하 | | | +-----------------------------------------------------------------------+--------+ | |수 수 료| | 구비서류 +--------+ | 1. 의사·치과의사 또는 한의사면허증 사본 1부. |없 음| | 2. 의료기관 개설허가증 또는 신고즌 사본 1부(의료기관에 한합니다). +--------+ | | +--------------------------------------------------------------------------------+31311-25211 민 210㎜×297㎜
【제정·개정문】